2010학년도 MDEET 언어추론 [14~16]

 1899년 독일의 제약 회사가 출시한 해열 진통제 아스피린은 세
포 내 효소인 사이클로옥시게네이스(COX)의 억제제이다. 아스피
린은 COX에 비가역적으로 결합하여 COX가 세포막의 물질을 분
해함으로써 프로스타글란딘과 트롬복산을 생성하는 것을 억제한
다. COX는 세 가지 형태로 존재한다. 거의 모든 세포에 늘 존재
하는 COX-1, 평상시에는 존재하지 않지만 면역 세포와 혈관 내
피 세포에서 적절한 자극에 의하여 발현이 유도되는 COX-2, 그
리고 중추 신경계에서만 발현되는 COX-3이 그것이다. COX가 활
성화되면 각각의 세포는 고유의 기질과 관련 효소들에 의하여 각
기 다른 물질을 생성하게 된다. 예를 들어 위 점막 세포, 면역 세
포, 중추 신경의 시상 하부 세포 등은 각각 점막 보호, 통증, 발열
등에 중요한 역할을 하는 프로스타글란딘 E2를 주로 생성한다. 그
리고 혈관 내피 세포는 혈액 응고 억제 작용을 보이는 프로스타
글란딘 I2를, 혈소판은 혈액 응고 유도 작용을 보이는 트롬복산 A2
를 주로 생성한다.
 아스피린의 임상적인 작용은 크게 두 가지로 설명된다. 첫째,
염증이 진행될 때 면역 세포에서 발현되는 COX-2의 활성화를 억
제하여 진통 효과를, 시상 하부 COX-3의 활성화를 억제하여 해
열 효과를 나타낸다. 둘째, 출혈이 발생하였을 때 활성화되는 혈
소판의 COX-1을 억제하여 혈액의 응고를 억제한다. 그런데 아스
피린은 비가역적으로 효소를 억제하기 때문에, 특히 DNA를 가지
고 있지 않아 억제된 효소를 새로 생성하지 못하는 혈소판에서는
지혈 장애가 지속된다. 그러나 하루 75～350 mg 정도의 적은 용
량을 투여하면 혈소판의 COX-1 활성 최고치를 줄일 뿐, 가벼운
출혈 시에는 지혈에 큰 영향을 끼치지 않는다. 또한 1970년대 시
행된 임상 시험들은 심혈관계 환자에게 적은 용량의 아스피린을
장기간 투여하면 혈전에 의한 심장 발작이나 뇌졸중의 발생을 줄
일 수 있다는 것을 증명하였다. 이에 아스피린은 이들 환자에게
예방 차원에서 널리 사용되기 시작했다.
 아스피린은 부작용도 가지고 있다. 위장에서 생성되는 프로스타
글란딘은 위 점막을 위산으로부터 보호하는 역할을 한다. 아스피
린은 이러한 보호 기능을 줄일 뿐 아니라 그 자체로도 산성이기
때문에 위장에 자극을 주어 위산 과다와 관련된 질환을 가진 경
우에 사용하기 어려웠다. 또한 류머티즘 환자와 같이 약을 장기간
지속적으로 복용해야 하는 경우에도 그러하다. 아스피린의 혈액
응고 억제 작용 역시 수술을 받는 환자와 혈우병 환자에게는 오
히려 부작용이 될 수 있다. 이와 같은 부작용을 줄이기 위하여,
아스피린과 통증 억제 메커니즘은 동일하지만, 가역적으로 COX
에 결합하는 이브프로펜이나 COX-2에만 선택적으로 결합하는 셀
레콕시브, 로페콕시브 같은 진통제들이 개발되어 시판되었다.
 앞에서 말한 바와 같이 과거에 아스피린은 진통, 해열 작용을
위하여 사용되었지만, 현재는 심혈관 계통 관련 환자에게 혈전에
의한 위험을 예방하기 위하여 주로 사용되고 있다. 그런데 요즘
아스피린의 또 다른 작용 메커니즘들이 속속 밝혀지고 있다. 예를
들어 몇몇 암세포들이 성장할 때 증가되는 COX를 억제하여 암세
포 성장을 억제하는 작용, 산화질소(NO)를 생성하여 염증을 억제
하는 작용, DNA 조절 인자 NF-κB를 억제하여 면역력을 조절하
는 작용 등이 그것이다. 이는 앞으로 아스피린이 적용될 수 있는
임상 질환이 더 확장될 수 있음을 암시한다

이전 글에서 너무 신나서 글을 두서없이 써 재꼈기에, 보다 수험적으로 도움이 되는 내용을 적어볼것이다. 사실 이런 지문은 밑줄을 긋든 구조를 아주 작게라도 적든 해서 작업기억을 활용하거나, 부족한 경우에는 어떻게든 기억할 방법을 강구해야한다. 그 부분은 직접 찾아보는게 맞다.

첫번째 문단

COX -> 프로스타 글란딘과 트롬복산 억제 (다소 위험한 방법이지만, 상황을 통제할 자신이 있다면 이 부분을 시험장에서는 발췌독을 하며 날려버리면서 읽어도 된다.)

또한 여기서는 단순하게 COX의 종류를 제시한다.

  1. (거의 모든 세포) COX-1
  2. (자극에 의해 발현이 유도되는 면역세포와 혈관 내피 세포의) COX-2
  3. (오직 중추 신경계에서만 발현되는) COX-3

인데, 뒷 내용으로 하여금

어떤 COX-?세포 +

  • (위 점막, 면역, 중추신경) -> (점막 보호, 통증, 발열) 프로스타글란딘 E_2
  • (혈관 내피 세포) -> (혈액 응고 억제) 프로스타 글란딘 I_2
  • (혈소판) -> (혈액 응고 유도) 트롬복산 A_2

라고 머릿속에다 집어넣자. 사실 집어넣을 필요도 없다. 이러한 정보의 위치만 대략적으로 파악한다면 문제를 읽으며 언제든지 다시 정보를 얻을수도 있기 때문이다.

여기서 시험장에서의 위험성이 생기는데, 머리가 안좋은 경우에 이 모든 내용에 직관적인 이해와 필연성을 부과하려고 함부로 시도하지 말자.

예컨대
왜 혈관 내피 세포와 혈소판은 각각의 COX가 발현되면 그 COX가 서로 반대의 역할을 하는거지?
와 같은 물음은

질문에서, “COX가 활성화되면 각각의 세포는 고유의 기질과 관련 효소들에 의하여 각기 다른 물질을 생성하게 된다” 라는 단순한 근거로 쉽게 설명되지만, 일정 수준 이상의 독해력이 없는 경우에는 아스피린과 COX의 직관적인 도식을 파악하기에 보다 발상적인 이해를 요구하게 된다. 그래서 어떤 내용의 흐름을 잡는 감각이나 정보를 처리하는 작업기억이 생길때까지 양치기를 하는 수 밖에 없다. 그 이전에는 글의 내용을 믿고 신뢰하며 처리하는 방법이 최선이다.

두번째 문단

여기서 내가 서두에 COX의 정확한 역할을 날려버리면서 읽어도 된다는 말을 한게, (나는 이걸 꼭 안읽고 풀겠어!라는 안일한 마인드가 아니라, 시험장에서 시간이 부족한 상황이나, 압박감으로 지문의 내용을 짚지 못한 이상적이지 않은 상태에 대한 현실적인 대응책이다. 시간이 50분 남았는데 발췌독을 하는 병신이 있나? 당연히 어떤 경우에서든 정독이 최우선시되어야하고, 가장 이상적인 상황이다.)
사실 의학지문에서는 어떤 정보의 관계성을 판단하는것이 매우 중요하다. 이런 중심 주제의 관계성은 보통 문단을 따로 빼서 설명한다. 또는 실험적인 방법론을 구체적으로 설명하던지. 정보 처리의 반경이 충분히 넓어진다면, 이후 내용을 읽을때 충분히 다시 돌아와서 정보를 잡을수도 있고, 이를 읽지 않고서 두번째 문단에 와서 그 관계성을 충분히 얻어낼수 있기 때문이다.

또한, 일관적인 방법론으로

아스피린 + 염증 -> 면역세포의 COX-2 억제 -> 해열 효과 아스피린 + 출혈 -> 혈소판의 COX-1 억제 -> 혈액 응고 억제 (COX-1은 혈액 응고 유도를 하는 트롬복산 A_2를 생성하므로 COX-1이 억제되면 혈액 응고 또한 억제됨)

또한 추가적으로 이것은 비가역적인 과정이다. (다시 못돌아감ㅅㄱ) 를 파악하자.

그러나 하루 75～350 mg 정도의 적은 용 량을 투여하면 혈소판의 COX-1 활성 최고치를 줄일 뿐, 가벼운 출혈 시에는 지혈에 큰 영향을 끼치지 않는다.

라는 문장으로, 비가역적인 과정임에도 COX-1의 활성 최고치를 줄이기 때문에, 활성 최고치에 도달하지 않는 (일상적인)가벼운 출혈 시에는 지혈에 문제가 없다.는 정보를 파악하자.

이때 적은 용량의 아스피린을 장기간 투여하면 혈전(혈관 속에서 피가 굳어져 생긴 덩어리, 혈관이 막힐 수 있음)에 의한 심장발작이나 뇌졸중의 발생을 줄일 수 있다 (..)

아스피린이 COX-1을 억제하고, 특히 출혈이 생긴 상태에서 혈소판에서는 이것이 트롬복산 A_2를 억제하기 때문에 혈액 응고가 억제된다는 사실로부터 연역적으로 추론할수 있다. 또한 발생을 줄일 수 있다면 당연히 예방에도 좋겠죠.

세번쨰 문단

이렇게 빨아줬으니 당연히 까는 내용도 나오겠지 싶어야한다.

1 문단에서 “ + (위 점막, 면역, 중추신경) -> (점막 보호, 통증, 발열) 프로스타글란딘 E_2”이니까, 자연스레 COX-1이 억제되면 프로스타글란딘 E_2도 억제되고 따라서 우리 몸이 위 점막을 보호하는 역할을 수행하지 못할테니까 아스피린은 보호기능을 줄이는데, 심지어 아스피린 혼자서도 위장에 자극을 준댄다!

자가면역질환인 류머티즘(류마티스) 질환도 그 연장선상이고, 혈우병 (혈액이 안멈추는 병)이나 수술 (배를 가름)을 하는 경우에는 혈액 응고를 억제하는 아스피린을 때려넣으면 좆되겠지.

아! 그래서 그런 특수한 경우를 대비하기 위해서

아스피린과 통증 억제 메커니즘은 동일하지만, 가역적으로 COX 에 결합하는 이브프로펜이나 COX-2에만 선택적으로 결합하는 셀 레콕시브, 로페콕시브 같은 진통제들이 개발되어 시판되었다.

라는게 있구나.

네번째 문단

뜬구름 잡는 소리다.

앞에서 말한 바와 같이 과거에 아스피린은 진통, 해열 작용을 위하여 사용되었지만, 현재는 심혈관 계통 관련 환자에게 혈전에 의한 위험을 예방하기 위하여 주로 사용되고 있다. 그런데 요즘 아스피린의 또 다른 작용 메커니즘들이 속속 밝혀지고 있다. 예를 들어 몇몇 암세포들이 성장할 때 증가되는 COX를 억제하여 암세 포 성장을 억제하는 작용, 산화질소(NO)를 생성하여 염증을 억제 하는 작용, DNA 조절 인자 NF-κB를 억제하여 면역력을 조절하 는 작용 등이 그것이다. 이는 앞으로 아스피린이 적용될 수 있는 임상 질환이 더 확장될 수 있음을 암시한다.

보통 이런 경우는 글을 다 써놓고서 뭔가 아쉬워서 자기가 아는 내용을 조금이라도 더 넣는거다. 대부분 뒤에 있으니까 대충 읽고 나중에 문풀하면서 돌아와서 파악하자.

  1. 아스피린의 작용 메커니즘을 바르게 정리한 것은? ① 혈소판의 COX-1 억제 ⇨ 트롬복산의 생성 억제 ⇨ 통증 완화 ② 면역 세포의 COX-2 억제 ⇨ 트롬복산의 생성 억제 ⇨ 염증 완화 ③ 중추 신경계의 COX-2 억제 ⇨ 프로스타글란딘의 생성 억제 ⇨ 발열 감소 ④ 혈관 내피 세포의 COX-2 억제⇨ 프로스타글란딘의 생성 억제⇨ 통증 완화 ⑤ 위 점막 세포의 COX-1 억제 ⇨ 프로스타글란딘의 생성 억제 ⇨ 위 점막 보호 작용 약화

(1) (혈소판) -> (혈액 응고 유도) 트롬복산 A_2 (2문단) (2) (위 점막, 면역, 중추신경) -> (점막 보호, 통증, 발열) 프로스타글란딘 E_2 (2문단) (3)

주석)